■ 의료기기 유통 및 판매질서 유지에 관한 규칙 [별지 제2호서식] <신설 2025. 2. 7.>
의료기기 판촉영업자 (변경)신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.			(앞쪽)
접수번호		접수일	처리일			처리기간 3일
신고인	상호			사업자등록번호(법인의 경우 법인등록번호)
	영업소 소재지
	성명(법인의 경우 대표자)			주민등록번호
	전화번호			전자우편주소
종사자 수	의료기기 판촉영업 업무에 종사하는 사람 수 명
변경 사항 (변경신고의 경우만 적습니다)	[ ] 상호 [ ] 영업소 소재지 [ ] 대표자 성명
	변경 전
	변경 후
담당자	성명			연락처
「의료기기법」 제18조의2 및 「의료기기 유통 및 판매질서 유지에 관한 규칙」 제6조제2항(제7조제2항)에 따라 위와 같이 의료기기 판촉영업자 신고(변경신고)합니다.
년 월 일
신고인					(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

(뒤쪽)
신고인 제출서류	최초 신고의 경우 가. 신고인(법인의 경우 대표자)이 제6조제1항제2호의 기준을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류 나. 「의료기기 유통 및 판매질서 유지에 관한 규칙」 별지 제3호서식의 의료기기 판촉영업자 신고 요건 점검표							수수료
								신규			변경
	2. 변경신고의 경우 가. 의료기기 판촉영업자 신고증 나. 변경사항을 확인할 수 있는 서류							10,000원			5,000원
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인의 경우만 해당합니다) 또는 사업자등록증명(주민등록번호가 제외된 사업자등록증명을 말합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따라 위의 행정정보의 공동이용을 통해 법인 등기사항증명서 또는 사업자등록증명을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의를 하지 않는 경우에는 신고인이 직접 사업자등록증명을 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
작성 방법
1. 상호: 사업자등록증에 적힌 상호를 적습니다. 2. 사업자등록번호 또는 법인등록번호: 법인이 아닌 경우에는 사업자등록증에 적힌 사업자등록번호를 적고, 법인인 경우에는 법인등기사항증명서에 적힌 법인등록번호를 적습니다. 3. 영업소 소재지: 사업자등록증에 적힌 사업장의 소재지를 적습니다. 4. 성명(법인의 경우 대표자): 사업자등록증에 적힌 사업자의 성명을 적고, 법인인 경우에는 대표자의 성명을 적습니다. 5. 주민등록번호: 신고인 또는 법인 대표자의 주민등록번호를 적습니다. 6. 전화번호: 사업자등록증에 적힌 소재지의 사무실 번호 또는 대표자의 휴대 전화 번호를 적습니다. 7. 전자우편주소: 사업자등록증에 적힌 전자우편주소를 적습니다. 8. 종사자 수: 실제로 의료기기 판촉영업을 하는 상시 근로자 수를 적습니다. ※ 1인 사업자인 경우, 의료기기 판촉영업 업무에 종사하는 사람 수를 1명으로 기재 9. 변경사항: 변경신고하는 경우에 작성하고 상호, 영업소의 소재지 및 대표자의 성명(법인의 경우만 해당합니다)이 변경된 경우에만 변경신고를 합니다. 10. 담당자: 의료기기 판촉영업자 신고 업무를 담당하는 사람의 성명과 사무실 번호 또는 휴대 전화 번호를 적습니다.
처리 절차
신고서 작성		□	접수	□	검토	□	결재		□	신고증 발급
신고인			처리기관: 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장