■ 대기환경보전법 시행규칙 [별지 제40호서식] <개정 2022. 11. 14.>

이륜자동차정기검사 유효기간연장(유예)신청서

(「대기환경보전법 시행규칙」 제86조의5제2항에 해당되는 경우)

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

5일

신청인

성명

생년월일

주소

(전화번호:                       )

이륜

자동차

이륜자동차신고번호

차명

검사유효기간

신청내용

연장(유예) 신청기간

연장(유예) 사유

「대기환경보전법」 제62조제3항 및 같은 법 시행규칙 제86조의5제2항에 따라 위와 같이

유효기간의 연장[  ]

이륜자동차정기검사                     신청을 합니다.

유예[  ]

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

관악구청

귀하

첨부서류

정기검사 유효기간연장(유예)신청 사유를 증명하는 서류

수수료

없음

담당 공무원 확인사항

이륜자동차사용신고필증

행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성

□

접수

□

구비서류 확인 및 검토

□

결재

□

유효기간 연장 기재·발급

□

통보

신청인

처리기관

시 · 도

처리기관

시 · 도

처리기관

시 · 도

처리기관

시 · 도

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]